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图片来源：图虫创意
采访人员|吕文琦
中国首个CAR-T细胞治疗类产品—阿基仑赛注射液（奕凯达）近日上市 ， 产品售价高达一针120万元 。
4月 ， 可让肿瘤消失的“黑科技”—每月32800美元的靶向药拉罗替尼获药监局批准 。
在科技不断刷新癌症治疗方法的今天 ， 一批前沿抗癌药从实验室走向临床 ， 为癌症患者带来希望 。 数据显示 ， 这一年时间里已有逾200位患者从奕凯达中获益 。 但动辄百万的治疗费用将大部分患者拒之门外 。
面对高昂的治疗费用 ， 许多消费者寻求商业医疗保险来覆盖药费 ， 保险公司也应声推出特药险和特药责任 。 但小众的群体、未知的理赔风险以及复杂的要求让“神药”下凡之旅充满挑战 。
每年百元“撬动”百万特效药
自2018年8月首款特药险面世以来 ， 为癌症患者解决院外购药保障空白的特药险产品层出不穷 ， 比如横琴人寿抗癌特药险、泰康在线抗癌特药保障等 。 另外还有专门针对CAR-T治疗的细胞免疫疗法的产品 ， 如平安细胞免疫疗法、新华特定细胞免疫疗法医疗等 。
癌症特药险的优势在于投保较宽松 ， 部分产品投保年龄可高达80岁 ， 产品健康告知宽松 ， 被普通医疗险拒保的已有结节、肿块的人也可获保 。 另外保费相对高昂的药价也可接受 ， 百万元的保额一年的保费一般在几十到数百元之间（年龄不同保费会有一定差异） 。
此外 ， 相当多省市的惠民保也将特药责任纳入其中 。 在2020年至2021年已上线惠民保项目中 ， 有超80%惠民保项目都有院外自费肿瘤特药责任 ， 以商保正面清单的形式纳入的特药数量平均为20种 。 2021年7月26日上线的北京市惠民保北京普惠健康保 ， 更是纳入了100种海内外高额特药 。
加入特药责任后 ， 患者负担降低显著 。 以北京普惠健康保所含的特药欧狄沃（纳武利尤单抗）为例 ， 此次纳入的适应症包括肺癌、胃癌、头颈癌 ， 参保人以健康人群身份参保后 ， 一旦罹患疾病 ， 扣除免赔额后可赔付60% ， 预计个人负担费用有望从39.96万元降低到4.89万元左右 。
在新版惠民保中 ， 多地通过增加CAR-T疗法、扩容特药等扩大保障范围 。 如2022版沪惠保新增CAR-T医疗保障 ， 该责任0免赔额 ， 最高赔付金额达50万元 。 同时新增15种海外特药保障 ， 扩大国内特药 。 杭州也将质子重离子疗法、CAR-T疗法纳入“杭州市民保2022”保障范围 。
CAR-T纳入保险责任后 ， 已为部分患者缓解了压力 。 据宁波惠民保产品“天一甬宁保”特药服务商圆心科技的数据 ， 仅5月便有两位淋巴瘤患者报销CAR-T细胞治疗产品奕凯达的费用共计141.6万元 。
特药险设计仍有限制
尽管特药险和惠民保的存在 ， 让患者在高额医疗费用的高压下能获得一丝喘息空间 ， 然而其在设计上仍有一定限制 。
以特药险为例 ， 保险责任一般将先天性癌症除外 。 另外 ， 保险公司会设置指定的药品清单 ， 在清单范围外的药品不予赔付 。
特药险的保障期限是一年 ， 一旦罹患癌症 ， 特药险将不可续保 。 用药期限一般为1-3年 ， 而且消费者须确诊并完成处方审核后 ， 才能获取保障期内的药物 。
赔付比例也需要留意 ， 一般来说 ， 基本医疗保险目录外的恶性肿瘤特种药品是100%赔付 ， 基本医疗保险目录内的分两种情况：已经从医保获得特药费用补偿的100%赔付 ， 未从医保获得补偿的按60%赔付 。
【昂贵“神药”带火特药险，每年百元保费真能“撬动”百万特效药吗？