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前言：
HY社区幸福之家以政府支持、社区为基础、机构为服务的理念，打造引入社会工作者为社区老年人提供特色化、综合性服务的服务体系，构建以社区服务平台为核心，以老年人需求为导向，以专业化、精准化养老为延伸的老年服务网络，为老年人提供多样化、专业化、持续化的专业化服务，满足老年人在身心、社会、精神等方面的综合需求。
一.案件背景
Z阿姨最初以为家庭康复护理服务提供的是像医院里那些家庭医生一样的治疗服务，期望在家享受专属的治疗服务，而不用费心去申请家庭医生在家接受治疗服务。
因为家人求援心切，她老公主动告诉社工，我和Z都是残疾人，我从小就患有小儿麻痹症，以至于右身体残疾；Z阿姨身体残疾，现在身体机能开始下降，一直靠氧气维持生命。
孩子和女婿住在GH花园。目前Z阿姨依靠女儿照顾日常生活。Z阿姨希望通过居家康复服务，改善自己的身体状况和居家环境。
为了更好地了解Z阿姨，社工和康复老师提前约好了时间去看望家人。采访结束后，社工了解到Z阿姨因中风导致下半身偏瘫，腿部肌肉萎缩。虽然她的家人很关心Z阿姨，但他们缺乏专业的康复知识和护理技能。
总的来说，Z阿姨能积极应对身体肌肉的衰退。但由于中风后身体肌肉严重衰退，Z阿姨一直靠氧气维持生命，一直瘫痪在床。这让Z阿姨的情绪不稳定，同时也给家人带来了照顾压力。
社工理解Z阿姨家人的担忧，同时也能在面对困难时与Z阿姨的家人相互支持，对Z阿姨的积极回应表示感谢，进一步给予他们积极回应的信心和动力。
Z阿姨及其支持系统
行为表达
Z阿姨喜欢喝早茶，中风前饭后散步。自从中风偏瘫后，身体肌肉能量逐渐下降，导致Z阿姨感到失落。
>人际关系
Z姨比较容易与人相处，与家人互动良好关系。
情绪状况
【社会支持网络理论内容,创业网络社会网络、支持性网络】Z姨是一个比较乐观积极的人，很愿意开展康复训练。但由于她一直吸氧，由于许多康复训练都受限制，以致情绪低落。
精神病记录
Z姨没有精神病记录
健康状况
中风产生后遗症，下半身偏瘫，双腿肌肉伴有萎缩等症状，同时一直现在都是依靠吸氧维持生命。
经济状况
Z姨经济状况良好，Z姨与丈夫均有退休金和残障津贴。
支持网络
Z姨的家人能够主动配合Z姨的康复，但是碍于家人缺乏康复服务知识以及照护技巧。另外，Z姨所在的小区是旧社区，街坊之间比较熟悉；社区居委也能够协助Z姨处理一些应急事件，社区有较好的养老支持系统为案主提供所需的服务。
居家环境
Z姨的居家环境比较良好，开阔干净而又整齐。但是Z姨的也告诉知社工她的房间电灯一直开不了，所以每逢晚上房间昏暗，现在只依靠节能电灯照明。
其后，社工向案主及其家属介绍了HY社区幸福院可提供的相关长者服务，其中Z姨的情况重点介绍了康复护理服务以及居家环境改造。

Z姨的家属对上述几项服务比较有兴趣，一方面希望Z姨可以通过参与康复护理改善身体状况，缓解带来中风后遗症带来的影响，另一方面也期望通过社工力量发动社区热心人士帮忙维修Z姨房间的电灯。

二、分析问题、融合理论，制定服务目标及策略
经过对Z姨、家庭以及社区等的认识和了解，社工就Z姨面临的问题困难作出如下分析：
1.Z姨同意康复愿意，她希望自己接受康复服务后，减轻双腿麻痹；

2.由于Z姨下半身已瘫痪，她日常生活需要照顾，但是只有女儿或者丈夫照料，但也缺乏照护技巧；

3.Z姨因为身体缘故，情绪容易激动，这对Z姨身体状况易产生不利影响。

依据社会支持理论，一个人拥有的社会支持网络越强大，就能够越好地应对各种环境的挑战。社会支持依据社会支持理论的观点，一个人所拥有的社会支持网络越强大，就能够越好地应对各种来自环境的挑战。

个人所拥有的资源又可以分为个人资源和社会资源。个人资源包括个人的自我功能和应对能力，后者是指个人社会网络中的广度和网络中的人所能提供的社会支持功能的程度。

以社会支持理论取向的社会工作，强调通过干预个人的社会网络来改变其在个人生活中的作用。

特别对那些社会网络资源不足或者利用社会网络的能力不足的个体，社会工作者致力于给他们以必要的帮助，帮助他们扩大社会网络资源，提高其利用社会网络的能力。

当Z姨中风以后，首先获得的是家庭支持，但是由于缺乏康复护理以及照护技巧，所以没能足够很好照顾Z姨。而Z姨的康复问题，则主要依靠到医院参与不定期治疗。

可见，Z姨在康复训练及日常生活照料都能够获得足够的资源与支持。根据社会支持理论，社工倾向于通过Z姨链接合适的资源以及打造及强化Z姨的社会支持网络，促进Z姨康复及保障Z姨的日常生活照料。结合Z姨的实际情况，社工制定了Z姨服务目标以及相应的服务策略。

Z姨服务目标以及服务策略
服务目标
1. 提升Z姨自我认知，缓解Z姨焦躁情绪，提升Z姨生活的自信心；
2.提升Z姨家人的康复护理知识，缓解Z姨家人的照顾压力；
3.改善居家环境，增强Z姨的安全感。
服务策略
1. 为Z姨提供咨询服务，提升Z姨自我认知，与Z姨共同制定合适的服务目标及计划；
2. 为Z姨申请康复护理服务里，并与康复医师制定专门的康复护理计划，让Z姨获得合适的康复护理服务。
3.改善居家环境，链接社区资源为Z姨的房屋，重新安装照明系统。

三、建立专业关系，整合跨专业团队开展综合服务
在改善居家环境方面，社工积极向社区居委会反映Z姨目前居家环境情况以及身体状况。

与此同时社区居委会也协助社工寻求社区资源，最后社区居委会发动党员志愿者资源，并且上门为Z姨全屋改造电线以及更换所有电灯，解决Z姨用电安全以及解决房屋照明问题。

与此同时，社工也积极联同康复师入户探访Z姨，康复师根据Z姨的身体状况作出了评估并且制定相应的康复护理计划，改善Z姨目前身体机能状况，缓解Z姨家人照顾压力。

以下为评估的结果及康复师制定的康复方案；
康复师初次评估结果以及制定的康复方案
疾病评估
Z姨精神状态良好，属于二次中风，下肢基本瘫痪，双腿有萎缩现象，伴有高血压症状。
康复方案
1.双腿要按摩穴位（促进血液循环）；2.针对双腿做中频治疗（刺激腿部神经）；3.控制日常饮食，定时服降压药物，监测血压。
服务建议
1.需要给予 Z姨更多支持与鼓励，增强Z姨参与康复训练的积极与信心；
2.家人每日定期协助Z姨参与针对性康复训练，特别是双腿要按摩穴位（促进血液循环）和控制日常饮食，定时服降压药物，监测血压。
开展中风训练并不容易，Z姨需要克服不同程度的心理压力、不安全感、成效缓慢等问题，需要有很强的意志力、毅力可能成效果。

为此，社工以“陪同者”的身体，联合Z姨的家人陪伴Z姨走过最难适应期，并且Z姨持续接受服务的意愿一直保持在较高的水平。

经过数个星期的康复护理服务，发现Z姨的身体状况仍然好像没有什么转变，Z姨的家人、社工与康复师共同协商是否要对Z姨调整康复方案。

在数天之后，社工与康复师如期入户康复服务时，Z姨的家人表示：Z姨在四天前已经离开了。

社工表示：Z姨是什么原因离开的？Z姨的家人表示：自从上个星期开始，她的身体一直很差，只是她不愿意与你们说，怕你们担心。

Z姨还要感谢您们一直为她做康复治疗，令她在身体上、心理上都减轻自己的痛苦，并且她还多谢您们帮忙发动社区党员志愿者为自己更换房屋内所有电灯，令自己很有安全感。

至此，社工及其关心Z姨的家人情绪，协商是否需要社工提供衰伤辅导服务。Z姨的家人表示：暂时不用，多谢社工一直关心。

四、评估服务成效，总结服务经验
为了更全面地评估个案介入成效，社工一方面对Z姨及其家属开展服务成效调查，根据服务满意度及其反馈意见评估介入成效；另一方面运用相应测评工具，结合康复师意见评估的行动改变程度，并对照服务目标一一分析目标达致情况。

（一）目标达致情况分析
目标1：提升Z姨自我认知，缓解Z姨焦躁情绪，提升Z姨生活的自信心。
Z姨参与服务后，虽然她已离开这个世界，但之前从社工与康复师一直坚持协助做康复治疗训练以及心理支缓服务，Z姨一定程度上焦躁情绪得到缓解；并且她的家人表述中得知经过社工与康复师一直陪同与关心，使她心理上减轻自己的痛苦。

目标2：提升Z姨家人的康复护理知识，缓解Z姨家人的照顾压力。
Z姨家人接受服务后，康复师教给康复护理知识，运用按摩穴位方法促进Z姨双腿的血液循环，以及运用中频仪器理疗方法刺激 Z姨的腿部神经。在康复过程中，能够有效促使缓解Z姨家人的照顾压力。

目标3：改善居家环境，链接社区资源为Z姨的房屋，重新安装照明系统。
社工积极向社区居委会反映Z姨目前居家环境情况以及身体状况。与此同时社区居委会也协助社工寻求社区资源，最后社区居委会发动党员志愿者资源，并且上门为Z姨全屋改造电线以及更换所有电灯，确保Z姨用电安全以及解决房屋照明问题。

（二）结案条件及服务跟进
案主中风后，由于身体一直瘫痪在床上，社会支持系统比较单一化，基本只有家庭支持。经过花苑社区幸福院社工等专业团队的介入，Z姨虽然在离开了这个世界，但在她在生之前向家人表示：自从有了接受服务后使她身、心上都减轻自己的痛苦并且她的家人掌握照护技巧，从而缓解照顾压力。

另外，社区与社工发动社区资源，积极联动社区党员志愿者上门为Z姨全屋改造电线以及更换所有电灯，解决Z姨用电安全以及解决房屋照明问题。因此，个案介入目标基本达成，同时由于Z姨离世，就此结案。

后期，社工与Z姨家人协商结案事宜，家属表示同意结案。结案后，社工仍然关注、跟进Z姨的家人情绪与生活情况。如有新情况出现，社工亦随时可以为家属们提供个案服务。

五、服务反思
Z姨因中风导致瘫痪并且一直依靠吸氧维持生命，她在生活中肯定面对种种不便，情绪也会因身体状况而受到影响。

在开展此类服务时，不能单单从身体机能恢复考虑，需求全面评估Z姨的身、心、社、灵的影响。

介入过程中，优先解决案主重点关注、最迫切期望解决的问题有利于Z姨解决的信心，能更有效地让Z姨生活变得有尊严和质量。